Varikosel Ameliyatında Mikroskop Kullanımı Kadar Önemli bir Gelişme: Doppler Kullanımı

Bilindiği gibi varikosel ameliyatı erkek infertilitesi tedavisinde en önemli basamaklardan biridir. Son yıllarda gündeme gelen mikroskobik varikosel ameliyatı sayesinde ameliyat başarısı anlamlı miktarda artmış varislerin nüksetmesi ya da ameliyat sonrası hidrosel oluşumu gibi istenmeyen komplikasyonlar en alt seviye inmiştir. Son günlerde varikosel tedavisinde gündeme gelen en önemli gelişmelerden bir tanesi de operasyon öncesinde ve operasyon sırasında Doppler kullanımı olmuştur. Doppler testi damarlardaki kan akışını gösteren çok önemli bir ultrason testidir. Varikosel teşhisinde radyologlar tarafından uygulanmaktadır. Ancak tüm ürologlar tarafından sıklıkla tespit edilen bir gerçek de muayenene sırasında bariz bir şekilde hissedilen varis damarlarını kimi durumlarda radyolog meslektaşları tarafından tespit edilememesidir. Bu nedenle bir çok ürolog fizik muayenenin varikosel teşhisi için Doppler'den daha önemli olduğunu kabul etmektedir. 

Aslında bu iddia tam olarak doğru değil. Varikosel varsa Doppler ile de tespit edilebilir. Kanaatimizce radyoloji doktorlarının varikosel incelemesini genellikle hasta yatar pozisyonda iken bazende yarı oturur pozisyonda iken yapmaları bu teşhis farklılığına neden olmaktadır. Kliniğimizde testis muayenesi hem klasik yöntem olan elle hem de çok gelişmiş bir Doppler ultrasonografi cihazı ile yapılmaktadır. Bu uygulamamız sırasında anlaşılmıştır ki aslında varikoselin muayene ile tespit edildiğinde Doppler ile görülmemesi mümkün değildir. Hatta bunun tam tersi olarak muayene ile tespit edilemeyen birçok durumda Doppler ile bakıldığında anlamlı damar genişlemeleri ve reflü akım yani varikosel görülmektedir. Muayenedeki asıl incelik üroloji doktorlarının hastayı ayakta muayene etmesi ve Doppleri de ayakta yapması olduğu kanaatindeyiz.

Varikosel tedavisinde son derece önemli olacağını düşündüğümüz ikinci bir Doppler kullanımı gelişmesi ise operasyon sırasında Doppler kullanımı olmuştur.

20 megahertz frekanslı 2 milim kalınlığında İntraoperatif Microvasküler Doppler Cihazı (https://www.vti-online.com/wp-content/uploads/2015/11/VTI-20-MHz-Microvascular-Doppler-System.pdf) varikosel ameliyatı sırasında mikroskop eşliğinde tüm varis damarlarını tek tek incelemeye olanak tanımakta ve hangi damarın atardamar hangi damarın toplardamar olduğunu çok hızlıca anlamamıza olanak vermektedir. Mikroskopik varikoselektominin en önemli faydası, büyütülerek görme sayesinde atardamarları toplardamarlarda ayırma konusunda eski teknikler oranla çok daha başarılı sonuçlar veriyor olmasıdır. Bu sayede testisi besleyen atardamar korunurken varisleşmiş toplardamarların ortadan kaldırılması kolaylaşmıştır. Ancak yine de kimi zaman damarlarda nabız gözle görülecek düzeyde olmadığında atardamarı bulmakta zorlanıyor çoğu zaman hastanın tansiyonu yükseltmek için ek tedaviler yaparak nabız atışının meydana gelmesini sağlamaya çalışıyorduk.

İntraoperatif Mikrovasküler Doppler probu çok hızlı bir şekilde gözle görülür nabız atışı olmasa dahi atardamarları tespit edebimekte böylece operasyonda hata payını neredeyse tamamen ortadan kaldırılmaktadır. Özellikle zaman zaman karşımıza çıkan, birden fazla sayıda atardamar bulunması durumlarında (genellikle bir atardamar, bir de sperm kanalına ait atar damar bulunur) sadece mikroskop kullanılan ameliyatlarda hata payı artıyor. Bir atardamar görüldüğünde o atardamar korunarak diğer damar fark edilmeyebiliyor ve diğer atardamar toplardamarlarla beraber bağlanabiliyor. İntraoperatif Doppler bu önemli dezavantajı ortadan kaldırmıştır.

Kliniğimizde bu konuda çok önemli bir araştırma başlatılmış olup, yeni cihazın hastaların sperm parametreleri üzerindeki etkileri ve gebelik oranlarına hangi oranda faydası olduğu yakın zamanda bilimsel arenada açıklanacaktır.

Yrd. Doç Dr. Cüneyd Sevinç

Mikrocerrrahi Varikosel Ameliyatı'nda Mikrovasküler Doppler Kullanımı

Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı

"Kapalı böbrek taşı ameliyatı (PNL)" />Perkütan nefrolitotomi ya da PNL orta ya da büyük boydaki taşların (2 cm ve daha üzerindeki taşlar) böbreklerden alınması amacıyla yapılan endoskopik bir operasyondur. Operasyon için hastanın sırt bölgesinde 8-9 milim bir kesi yapılarak buradan böbrek içerisine nefroskop adı verilen optik enstrüman geçirilir. Böbrekteki taş parçalara ayırılır ve parçalar aynı kesiden dışarı çıkarılır.

Perkütan nefrolitotomi (PNL) ilk olarak 1973 yılında İsveç’te uygulanmıştır. Böbrekte uygulanan açık taş ameliyatlarına bir alternatif olarak sunulmuştur.

Perkütan kelimesi, kelime anlamı olarak “ciltten geçilerek yapılan prosedür” anlamına gelir. Nefrolitotomi kelimesi ise Yunanca “böbrekten taşların kesilerek çıkartılması” anlamına gelmektedir.

İşlemin amacı

• PNL operasyonundaki amaç böbrekteki taşı çıkartmaktır. Bu sayede taşa bağlı olarak böbrekte meydana gelen ağrı, enfeksiyon ve idrar yollarında kanama varsa ortadan kalkar. Böbrekte oluşan taşlar kristal taneleri kadar ufak yada bir tenis topu kadar büyük olabilir.
• Genel olarak bakıldığında böbrekte oluşan taşların çoğunluğu (%80) kendi kendine hasta tarafından düşürülebilmektedir.
• Böbrekte taş oluşumu idrar yolu ile atılan minerallerin süpersatürasyon denen aşırı yoğunlukta bir araya gelmeleri sonucu daha büyük kristaller oluşması sonucunda oluşur. Süpersatürasyon hastanın idrar miktarı azaldığında ya da idrarda çok fazla tuz ve mineraller atıldığında olabilir.
• Ayrıca idrar asidik hale geldiğinde süpersatürasyon meydana gelmektedir. Böbrekte ya da üreterde (idrar yolu) taş oluşmasına tıbbi terim ürolitiyazis denir.
• Birçok taş çeşidi vardır. Taşların %80’ini kalsiyum oksalat taşları, %5 kadar olanını ürik asit taşları, %2 kadarını ise sistin taşları oluşturur. Sitruvit taşı denen enfeksiyon taşları da olabilir. Böbrek içini tamamen dolduran staghorn (geyik boynuzu taşlar) görülebilir.
• Bazı insanlarda böbrek taşı oluşturma riski diğerlerine göre daha fazladır.

Risk faktörleri

• Erkek cinsiyeti (3-4 kat daha fazla risk)
• Ailede taş bulunma öyküsü (özellikle 1. dereceden akrabalarda taş olması, taş oluşturma riskini çok arttırır)
• 30 yaş civarı
• Diyet (yüksek protein ve oksalat içerikli yiyecekler)
• Dehidrasyon (az miktarda sıvı alan, çok terlemesi olan insanlar konsantre idrar üretirler. Bu kişilerde idrarda kristal oluşumu ve taş oluşumu artar.)
• Bazı metabolik hastalıklar vücuttan sıvı atılımını azaltabilir, idrar içerisindeki tuz atılım miktarını arttırabilir ya da kalsiyum oksalatın bağırsaklardan emilimini arttırabilir. Genellikle çocuklarda görülen taş hastalıklarında metabolik bozuklukların aranması gereklidir.
• Bağırsaklarla ilgili geçirilmiş by-pass ameliyatları, bağırsaklardaki emilim bozukluklarına bağlı taş oluşumunu arttırabilir.

PNL operasyonu nasıl yapılır?

Perkütan nefro litotomi operasyonu sırasında cerrah böbrekte taşı radyolojik olarak lokalize eder. Önce hastanın sırtından böbrek içerisinde ulaşmak istediği bölgeye bir iğne iletir. Ardından bu iğne içinden ince bir tel böbrek içerisine yerleştirilir. Bu tele rehber tel adı verilir. Rehber tel üzerinden tedrici olarak daha kalın iğneler (dilatatörler) böbreğe iletilir. Genişletme 8-9 mm çapa ulaşılınca çalışma kanalını oluşturmak üzere bir tüp ciltle böbrek arasında sabitlenir. Bu tüp içerisinden nefroskop adı verilen enstrüman böbrek içine ilerletilir. Nefroskopun içerisinde bir çalışma kanalı mevcuttur. Bu kanaldan iletilen pnömotik, ultrasonik ya da lazer enerjisi kullanılan cihazlarla taş parçalanır. Daha sonra taş parçaları vücut dışarısına alınır. Böbrek içinde hiçbir taş parçası kalmayana kadar işleme devam edilmesi ana hedeftir. İşlem tamamlanınca nefrostomi tüpü adı verilen bir diren böbrek içine yerleştirilir.

Aşağıdaki videoda Yrd. Doç. Dr. Cüneyd Sevinç tarafından gerçekleştirilen, Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı yöntemi ile böbrek taşı tedavisi hakkında bilgi edinebilirsiniz.

PNL (Perkütan Nefrolitotomi) tipleri

1. Standart PNL

Standart PNL genel anestezi altında uygulanır. İşlem 2 saat kadar sürer. Hastaya anestezi verilir. Hasta önce litotomi (kadın doğum) pozisyonuna alınır. Böbreği ve içerisindeki taşları görüntülemek için üreter kanalına bir kateter yerleştirilir. Daha sonra hasta prone yani yüzüstü pozisyona çevirilir. Floroskopik görüntüleme sistemleri ile taş lokalize edilir. Hastanın sırtına 1cm’den küçük bir insizyon yapılarak taşa ya da taşa ulaşılacak kalikse ince bir iğne vasıtasıyla girilir. Doğru lokalizasyonda olunduğundan emin olunduktan sonra iğne içerisinden bir rehber tel geçirilerek bu rehber tel üzerinden gittikçe artan kalınlıkta iğneler (dilatatörler) geçirilir ve ciltle böbrek arasında oluşturulan kanal genişletilir.

Kanal yeterli genişliğe ulaştıktan sonra nefroskop (böbrek görüntüleyici optik cihaz) cerrah tarafından kanal içerisinden böbreğe ilerletilir. Bu cihaz sayesinde böbreğin içerisini görüntülemek içeride oluşan iltihap ve kan pıhtılarını temizlemek aynı zamanda taşı görmek mümkündür. Taş görüldükten sonra gerekli ise taşı kırmak gerekli değil ise tek parça halinde çıkartmak mümkündür. Taşı kırmak için pronmatik, ultrasonik ya da lazer enerjilerinden faydalanılır. Taş parçalara ayrıldıktan sonra grasper adı verilen aletler sayesinde ya da özel basketler kullanılarak böbrek içerisinden dışarı alınır. Bu işlem taş tamamen temizlenene kadar devam eder. Böbrekte hiç taş kalmaması önemlidir. Taş tamamen temizlenememiş ise 2. bir seans yapılarak geri kalan taş fragmanları yok edilmeye çalışılır.

Bizim klinik uygulamamızda 4 cm’den büyük taşlar için veya birkaç kaliksiyel sisteme yayılmış taşlar için ya da ayrı ayrı kalikslerde yerleşmiş ayrı ayrı taşlar için bazen 2 seans PNL operasyonu önerilmekte ve uygulanmaktadır.

Yukarıda tarif edildiği üzere 1. seansta maksimum taş temizliği sağlanır eğer geride kalan taşlar varsa bu taşlara 2. seansta ulaşmaya çalışılır. 2. seansta 1. seansta oluşturulan perkütan yol (ciltten böbreğe giden yol) kullanılır. 2 seans arasında geçen 2-3 günlük bekleme süresi sırasında bu yol olgunlaşmış olur. 2. seansta çok daha rahat bir çalışma ortamı vardır. Böbrek içerisinde flexible (esnek, dönebilen) optik cihazlarda kullanılabildiğinden böbrek içindeki tüm kalikseyel yapılara (odacıklara) bakmak mümkün olur. Bu sayede hastada tam bir taş temizliği yapılır. Tam taş temizliği yapmak ileride yeni taş oluşumlarını engellemek için çok önemlidir.

Böbrekte taş kaldığı durumlarda ESWL (vücut dışından taş kırma) yöntemiyle kalan taşların kırılmaya çalışılması hem zahmetli hem de başarı oranı düşük bir yöntemdir. PNL operasyonlarında önemli olan böbreğin tamamen temizlenmesi geride taş bırakılmamasıdır. Bunun için çok özenli davranılması ve gerekirse 2. seansın uygulanmasından kaçınılmaması gerektiğini düşüncesindeyiz.

Mini Perkütan Nefrolitotomi (Mini PNL)

Son yıllarda popüler olan bu yöntem standart PNL ile tamamen aynı prosedürleri içermesine rağmen daha minyatür bir nefroskop ve daha minyatür aletlerle çalışılmasına olanak tanır. 1-2.5 cm arasındaki taşlarda standart PNL ile hemen hemen aynı başarı oranlarına sahip olduğu rapor edilmiştir. Ancak daha büyük taşlarda işlemin süresini çok uzattığından komplikasyon oranlarını arttırması nedeniyle tercih edilmemektedir.

Standart PNL’ye göre daha kısa iyileşme süresi nedeniyle avantajı olduğu düşünülmektedir.

Mikro Perkütan Nefrolitotomi (Mikro PNL)

Mikro perkütan nefrolitotomide çok daha ince iğne misali bir optik sistem ve içerisinden lazer enerji kaynağı böbrek içerisine geçirilir. Böbrek üzerinde meydana gelen çalışma kanalının genişliği çok az olduğundan iyileşme süresi daha kısa olacağı düşünülmektedir. Yöntemin en önemli dezavantajı taşların böbrekten dışarı çıkmasını sağlayacak kanal ve enstrümanlar olmaması nedeniyle taşların tamamen kırılıp böbrek içerisine bırakılması ve milimetrik taşların hasta tarafından düşülmesi zorunluluğudur. Bu nedenle çok büyük taşlarda uygulanması önerilmemektedir. 2 cm'den ufak taşlarda perkütan müdahale gerekli oluyorsa mikro PNL yapılması önerilmektedir.

Perkütan Nefrolitotomi’ye Hazırlık

Teşhis

Böbrek taşlarının tespit edilmesi genellikle 2 şekilde olmaktadır. Birinci şekilde; hasta aşırı ağrılarla acil servise başvurur. Yapılan görüntüleme tetkikleri sayesinde taş tespit edilir. İkinci şekil ise; hastanın herhangi bir şikâyeti yokken başka sebeplerle yaptırdığı ultrasonografi ya da X-ray gibi görüntüleme teknikleri sırasında taşın ortaya çıkmasıdır.

Başka görüntüleme yöntemleri sırasında şans eseri tespit edilen taşlara sessiz taşlar adı verilir. Bu taşlarda çoğu zaman taşın boyutu aksini gerektirmediği takdirde bekleme yöntemi seçilebilir. Ancak genel kabul olarak 6 mm den büyük taşların kendi kendine düşme olasılığının çok düşük olduğu bilinmektedir. Bu nedenle 6 mm den büyük taşlarda bir müdahale yapılması önerilmektedir. Müdahaleler taşın boyutuna göre farklılık gösterir. Bizim kliniğimizde 6 mm.den büyük, 2 cm den küçük taşlara ESWL ya da flexible URS yöntemi tercih edilir. 2 cm den büyük taşlar sessiz taşlar olsalar dahi PNL operasyonu önerilmektedir. Acil servise başvuran taşlar içinde aynı kriterler geçerlidir. Burada taşın yeri ve boyutu önem kazanır. Böbrek içerisinde yer alan taşlarda da taşın boyutu 2 cm üzerinde ise PNL operasyonunu önermekteyiz.

Hazırlık

PNL operasyonu planlanan bir hastanın genel sağlık durumu önemlidir. Hastanın endoskopik bile olsa geçireceği operasyon ciddidir. Ciddiyetli ön incelemeyi gerektirir. 60 yaş üzeri hastalarda kardiyolojik muayene ile kalp performansı değerlendirilir. 60 yaş altındaki hastalarda kardiyoloji muayenesine gerek olmasa da her hastada fiziki inceleme, rutin kan sayımları, EKG (elektrokardiyogram) vücut serum elektronik testleri, idrar testi ve idrar kültürü yapılması önemlidir. Özel testler ile kanın pıhtılaşma problemi olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir.

Aspirin ve diğer kan sulandırıcıların kullanımı operasyondan en az bir hafta tercihen 10 gün önce kesilmelidir. Hastaya operasyondan 1 gece önce hafif yiyecekler yemesi, bol sıvı alması ve operasyondan en az 6 saat önce yeme-içmeye son vermesi öğütlenir. Genellikle hastaların operasyonun 1 gece öncesi saat 12’den sonra bir şey yiyip içmemesi tercih edilir.

Operasyon sonrası dönem

Standart PNL’de hasta genellikle 2 ya da 3 gün hastanede izlenir. Ameliyat sonrası dönemde 1 gece hasta böbreğini direne eden bir tüp (nefrostomi tüpü) ve idrar sondası ile izlenir. Operasyonu takip eden ilk günde idrar sondası ikinci günde de böbreği direne eden nefrostomi tüpü alınır. Nefrostomi tüpü almadan önce idrar kanalında ya da böbrek içerisinde başka taş kalıp kalmadığını kontrol eden filmler çekilir. Böyle bir şüphe varsa nefrostomi tüpü içerisinden kontrast madde verilerek idrar kanalında tıkanıklık olup olmadığı kontrol edilebilir.

Nefrostomi tüpünü aldıktan sonra hasta taburcu edilir. Evde bol sıvı alması öğütlenir. Kırıntı halinde taşların düşebileceği bu kırıntıların gelişi sırasında idrar kanalında geçici tıkanıklıklar oluşabileceği hastaya anlatılır. Bu tıkanıklıklara bağlı böbrek ağrısı olabileceği belirtilir. Yine bu kırıntılar tıkanıklık yaparsa nefrostomi tüpünün alındığı sırttaki delikten geçici bir süre için idrar gelmesi görülebilir. Bu durumda endişelenilmesi gerekmez.

İşlemi takip eden günlerde kısa süreli ve çok yüksek olmayan ateş yükselmesi, bulantı kusma atakları görülebilir. Şikayetlerin beklenenden fazla olması nadir görülen bir durum olsa da böyle bir durumda yatırarak izlem yapılması amacıyla hastaneye başvurulması gereklidir.

PNL operasyonunun riskleri

1. PNL operasyonu ilk olarak 1973 yılından günümüze kadar çok değişime uğramış operasyonun başarısı artmış, yan etkileri azalmıştır. PNL operasyonu ile oluşabilecek riskler aşağıdakiler gibidir:
2. Böbrek içerisinde istenilen şekilde taşa ulaşamamak ya da oluşturulan kanalın genişletilmesinde problem olması durumunda açık ameliyata dönme riski olabilir (%1-5).
3. Kanama: Kanama böbrek içerisinde iğne ile taşa ulaşma sırasında ya da oluşturulan kanalı genişletme sırasında böbrek içindeki damarların zarar görmesi sonucunda oluşabilmektedir. Kan transfüzyonu gerekebilir (%1-5).
4. Enfeksiyon (%5).
5. Ateş: 38,5 der ece civarında bir ateşin operasyon sonrası birkaç günde devam etmesi sık rastlanılan bir durumdur. Bu özellikle enfeksiyon taşlarında operasyon sonrası bir miktar enfeksiyonun kana karışması nedeniyle oluşabilmektedir. Hasta taburcu olduktan sonra 38,5 dereceyi geçen ateşi olması durumunda mutlaka doktoruna haber vermeli ve gerekli tedaviyi almalıdır.
6. Sırtta yapılan insüzyon etrafında ya da böbrek üzerindeki yara etrafında sıvı toplanması: Bu işlem sırasında böbrek içerisinde çalışmayı sağlayan sıvının böbrek dışına kaçak yaparak çevre dokularda birikmesi sonucu görülebilen bir komplikasyondur (%1-5).
7. Arteriovenöz fistül: Bir arter ile ven arasında direkt bağlantı meydana gelmesidir. PNL operasyonlarından sonra %1-5 oranında görülebilmektedir. İdrarla aşırı miktarda kan gelir. Anjiografik olarak düzetilen bir durumdur.
8. Tekrar tedavi gereksinimi: Genellikle PNL ile taş tedavisinin başarı oranı çok yüksektir. Ancak fazla miktarda taş içeren böbreklerde PNL operasyonu sonrası ek tedavilere ihtiyaç olabilmektedir. Bunlardan ek sık uygulananı ESWL (ExtraCorporeal Shock Wave Lithotripsy) yöntemidir. Hasta taburcu edilmeden 2. Seans PNL uygulaması çok büyük taşlarda akılda tutulması gereken bir alternatiftir.
9. Çevre organlarda yaralanmalar: Nadir olarak PNL sırasında dalak, karaciğer, akciğerler, pankreas ve safra kesesi gibi organlarda yaralanma meydana gelebilir. Bu operasyon sırasında fark edilerek gerekli müdahaleler yapılabileceği gibi ameliyat sonrası hasta uyandıktan sonra fark edilmesi de mümkündür. Bu durumda acil olarak organ yaralanmalarını düzeltmeye yönelik ek tedaviler yapılması gerekebilir (%1-5).

Normal sonuçlar

PNL operasyonu %90’ın üzerinde başarı oranına sahiptir.

Komplikasyon oranları

PNL operasyonu ESWL ile karşılaştırıldığında daha fazla komplikasyona sahip ve genel anestezi altında yapılması gereken bir operasyondur. Ancak ESWL’ye göre başarı oranı daha yüksektir. Kabaca bakıldığında PNL sonrasında %5 civarında komplikasyon oranları bildirilmektedir. İşlem sırasında kan nakli literatürde %15-20 civarında belirtilse de bizim pratiğimize %1-2’nin altında gerçekleştiğini söyleyebiliriz.              

PNL sonrası yapılan insüzyondan devamlı idrar gelmesi fistül oluşumu olarak adlandırılır. Literatürde bu oran %2,5 oranında verilse de bizim pratik uygulamamızda bu belirtilen orandan daha da düşük olarak ortaya çıkmaktadır.

PNL’ye alternatifler

ESWL

ESWL 1980’li yıllarda geliştirilmiş non-invaziv bir böbrek taşı tedavisi yöntemidir. PNL’ye en önemli alternatif olarak görülebilir. 2 cm’den ufak taşlarda ilk seçenek olarak tercih edilir. 2 cm’den büyük taşlarda ise ESWL hem çok seans gerektirmekte hem de kırılan parçaları hastanın kendisinin dökmesi gerektiğinden böbreğin tamamen temizlenmesi çok uzun süre alabilmektedir. Sistin taşında ESWL fayda vermemektedir. 3cm’den büyük oksalat taşlarında başarı oranı çok çok düşüktür. Yine küçük ve hasarlı böbreklerde ya da anatomik anormalikler olan böbreklerde ESWL uygulaması daha başarısızdır. Ayrıca bu böbreklerde optik bir sistemle böbreğin içerisinin görüntülenmesi daha avantajlı olabilmektedir.

Flexible Üreterorenoskopi (RIRS – Retrograd IntraRenal Surgery)

Bu yöntemde ince uzun esneme ve bükülme özelliğine sahip fleksibl üreterorenoskop kullanılır. Mesane ve üreter yoluyla girilerek böbrekteki taşların temizlenmesi amaçlanır. Çalışılan aletlerin kalınlığı çok az olduğundan ve aletler daha güç kontrol edilen özellikte olduğundan başarı oranları PNL’ye oranla daha düşüktür. İşlem süresi çok daha uzun geride taş bırakma olasılığı PNL’den daha fazladır. Avantajı doğal anatomik yolların kullanılmasıdır. Sırtta ve böbrekte başkaca bir kesi yapmadan böbreğe ulaşıldığından, Flexible URS kliniğimizde 2 cm’den küçük taşlar için tercih edilmektedir. (Bknz:Böbrek taşları için üreterorenoskop taş tedavisi, RIRS)

Konservatif yaklaşımlar

1. Böbrek taşına operatif bir girişim düşünülmediği zaman aşağıdaki konservatif yaklaşımlar uygulanabilir.
2. Bekle ve gör yöntemi (watchfull waiting – yakın takip): Bu yöntemde böbrek taşı sık aralıklarla radyolojik yöntemlerle ve laboratuvar tetkikleriyle incelenerek büyüme olup olmadığı ve komplikasyon meydana gelip gelmediği kontrol edilerek operasyondan geri durmaya çalışılabilir.
3. Hidrasyon: Hastanın sıvı alımı arttırılarak (günde 8 bardağın üzerinde sıvı, 8 bardağın en az yarısı su olmalıdır) idrarının asit özelliği azaltılmaya ve böbrek taşı izlenmeye çalışılabilir.
4. Diyette modifikasyonlar: Oluşan taşın tipine bağlı olarak hastaların bazıları daha az hayvansal protein yiyerek oksalat içeriği yüksek olan sebzelerden kaçınılarak, sofra tuzu kullanımını keserek ve C vitamini alımını azaltarak taşın büyümesini durdurabilirler.
5. İlaçlar: Özellikle ürik asit üreten hastalarda allopurinol isimli ilaç ürik asit oluşumunu azaltır. Kalsiyum oksalat içerikli taşlara tiyazid diüretikleri kullanılabiri. Enfeksiyon taşlarına da antibiyotik tedavileri fayda gösterebilmektedir.

Açık cerrahi

Ürolitiyazis tedavisi için en invaziv yöntem açık cerrahidir. Günümüzde çok büyük böbrek taşları ve 2’den fazla PNL seansı gerektiren taşlar dışında hemen hemen hiç uygulanmamaktadır. Bizim klinik serimizde son 100 taş vakamız içerisinde açık taş operasyonu yoktur. Açık ameliyatın ameliyat sırasında ve sonrasında hasta konforu ve yara iyileşmesi üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur. Hastanede kalış süreleri uzun, hastanın normal hayata dönüş süreleri uzun olduğundan açık operasyon mümkünse tercih edilmemelidir.

Laparoskopik böbrek taşı tedavisi

Böbrekteki ya da üreterdeki taşlar laparoskopik olarak da çıkartılabilirler. Laparoskopik taş tedavisi açık cerrahiden sonra en az uygulanan taş tedavi yöntemidir. Endoskopik yollarla böbrek ya da üreter içerisine girilme suretiyle ulaşılması güç olacağı düşünülen taşlarda tercih edilebilir. Tüm laparoskopik operasyonlarda olduğu gibi kısa iyileşme süresini ve normal hayata kısa zamanda dönüş avantajlarına sahiptir.

Böbrek taşları hakkında bilinmesi gerekenler

• Her yıl her 100 erişkinden 1’i böbrek taşı nedeniyle acil servise başvurur.
• Her 100 otopsiden 1’inde böbrek taşı tespit edilir.
• Her 100 kişiden 10’u hayat boyu 1 kez taş hastalığına yakalanır.
• Dünya’da böbrek taşı görülme oranı 1980’li yıllardan sonra artış göstermiştir.
• Erkeklerde kadınlara göre eskiden 4 kat fazla görülürken bu oran gelişme göstermiş ve şuanda 3 kat fazla görülmeye başlamıştır.
• Erkeklerde taş görülme sıklığı kadınlardan 3 kat fazla olmasına rağmen kadınlarda enfeksiyon taşı görülme sıklığı erkeklerden fazladır.
• Yaş grupları olarak bakıldığında hastaların çoğunluğu 20-40 yaşları arasındaki erişkinlerdir.
• Çocuklarda hastalık daha nadirdir.
• 1 kez taş üreten bir insanın hayat boyu bir kez daha taş üretme ihtimali %50’dir.
• En sık olarak beyaz ırkta ve ılıman iklim bölgesinde görülür.
• Türkiye taş hastalığı riski yüksek iklim kuşağındadır.

Varikosel

• Erkek üreme siteminin görevi spermleri üretmek, olgunlaştırmak ve vücut dışına iletilmesini sağlamaktır.
• Sperm oluşumunun sağlıklı bir şekilde ilerlemesi için skrotum içindeki sıcaklık normal vücut sıcaklığından bir miktar daha düşük olmalıdır.
• Varikosel genellikle testisler etrafında kabarık damarların oluşturduğu kitlesel bir oluşum şeklinde fark edilir.
• Testiste ele gelen diğer kitlelerden ayırt edilmelidir.

Varikosel nedir?

• Testisler ile vücudun arasındaki kan akımı ve sperm geçişi sperm kordonu (spermatik kord) sayesinde olur.
• Spermatik kordun içerisinde ayrıca vas deferens ve lenfatik damarlar ile sinir lifleri yer alır.
• Kalp atışı ile birlikte testise atar damar sistemi aracılığı ile spermatik arterden kan gelir.
• Bu kan testiste yayılarak görevini tamamladıktan sonra toplar damarlar vasıtası ile geri döner.
• Bu toplar damar sistemine Pampiniform Pleksus adı verilir.
• Pampiniform Pleksusta genişleme ve kanın geri dönüşümünün bozulması varikosle hastalığına neden olur.
• Varikosel bacaklardaki varis damarlarına benzer olup, ergenlik çağı sırasında şekil alırlar.
• Sol tarafta varikosel oluşumu , sağ tarafa göre daha yaygındır.
• Bu durum iki taraf arasında anatomik farklılılara bağlıdır.
• Erkeklerin %10-15 kadarında varikosel bulunur.
• Varikosel adölesan çağda görüldüğünde testis büyüme gerilemesine neden olur.

Varikoselin oluşum nedeni

• Sperm damarlarında fonksiyonunu yapamayan veya bulunmayan kapakçıklar, kanın haretinin azalmasına ve hatta geri akmasına yol açar.
• Renal toplar damara giren sol sperm toplar damarının yaptığı dar açı, skrotum toplar damarlarında genişlemeye yol açacak şekilde geri akmaya da neden olan basınç artması yapar.
• Retroperitoneum (karın boşluğunun gerisindeki yer) daki genişlemiş lenf nodülleri veya diğer anormal kütleler, sperm damarlarındaki kanın akışını engellerler, bu şekilde de skrotal toplar damarlarda aşırı genişleme olur. Bu olay nadir olarak görülür ve genellikle ağrılı olur.

Varikoseller yaygın mıdır?

• Tüm erkeklerin %15inde varikosel vardır.
• %50 den fazlası sperm bozukluğu yapıyor,
• Çocuk sahibi olamama şikayeti ile başvuranların%40 ında varikosel var.
• Bir çocuk sahibi olup ikinci çocuk sahibib olmakta sıkıntı yaşayan erkeklerde %80 varikosel görülür.
• Irk, coğrafik veya etnik orijinle bir bağlantı bulunamamıştır.

Varikoselin Semptomları

• Varikosel teşhisi koyulan erkeklerin çoğunda şikayet yoktur. Belirti vermez.
• Kısırlık yapabilir.
• Testislerde atrofi yani küçülme yapabilir.
• Varikosel nadiren ağrı yaparlar.
• Hafif belirsiz bir ağrı olabileceği gibi çok şiddetli ağrı da görülebilir.
• Sempromlar gün içinde artış gösterirlerse de , hasta sırt üstü uzandığı zaman tipik olarak azalırlar.

Varikoselin teşhisi

• Varikosel kişinin kendini muayene etmesi veya sıradan fiziksel muayene esnasında tesbit edilebilir.
• Testis torbası içinde kitle gibi görünebilir ve hissedilebilirler (Bu durum solucan torbası ifadesi ile tanımlanır).
• Muayene ayakta durma pozisyonunda gerçekleştirilir.
• Hastanın derin bir nefes alıp, tutması istenir, bu arada hekim, testisin üstünde testis torbasını elle muayene eder. Bu arada hasta yavaşça nefes salarak karın içi basıncını arttırır. Bu teknik, Valsavla manevrası ismiyle bilinir.
• Bu şekilde panpiniform pleksusdaki damarların anormal genişleme veya artmış olan dolgunluğu teşhis edilir.
• Hekim teşhiste zorlanıyor veya kararsızlığa düşüyorsa, Doppler ultrason istenir.
• Dopplerde normal pozisyonda ve valsavla manevrasının yapılması sırasında panpiniform pleksus içindeki toplar damarlarda 3mm. den büyük genişleme olup olmadığına bakılır. Damar çapları genişlemesi yanı sıra damar içinde valsalva sırasında ters akım oluşup oluşmaması kontrol edilir.
• Ultrason çalışmasında testis boyut ölçümleri yapılabilir,
• Özellikle sperm sayımı yapılamayacak adölesan varikoselde karar aşamasında testis hacminde düşme olması önemlidir.
• Fizik muayenede tespit edilemeyen varikoslein sadece radyolojik bulgulara güvenilerek tedavi edilmesi önerilmemektedir.

Varikosellerin tedavi seçenekleri

• Kısırlık, ağrı veya testis atrofisi olan hastalarda varikosellerin tedavisi gereklidir.
• Tedavi veya önleme için medikal terapi yoktur.
• Analjezikler ağrıyı hafifletici etki yapabilir.

Varikoselin tedavisi için iki ana yaklaşım vardır:

Ameliyatla onarım:

• Amaç panpiniform pleksusdaki damarlarda kan akışı kesintiye uğratmaktır.
• Optik büyütme için ameliyat mikroskopu kullanılır.
• Laparoskopinin yetersiz olduğu kanıtlanmıştır. (Hem etkisi düşük hem de batın içinden yapıldığından yüksek komplikasyon riskine sahiptir.)
• Spinal veya genel anestezi uygulanabilir.

Mikrocerrahi Varikosel Ameliyatları

Ameliyat komplikasyonları:

• Varikosel tekrarlayabilir (%5-10)
• Hidrosel oluşumu (%1-5)
• Testis arterinin yaralanması (%1-5)
• Testis atrofisi (çok nadir)

Perkütan embolizasyon:

• Girişimsel radyoloji tarafından uygulanır
• Kasık yada boyun toplar damalarından özel bir tübün damara konulmasıyla uygulanılır
• Damarlarda blokaj oluşturulur
• Sedasyon altında uygulanır.

Komplikasyonlar:

• Varikosel tekrarlayabilir (%25-30)
• Tıkaç maddelerin yer değiştirmesi
• Çok az tecrübe nedeniyle uzun dönem sonuçları olmaması

Tedavi sonrası beklentiler

• Ameliyatla onarımdan sonra iyileşme süresi kısadır.
• Genelde hafif şiddette ağrı görülür
• Hastalar 10-14 gün kadar yorucu faaliyetlerden kaçınmak durumundadırlar.
• Büro işi gibi hafifi işler ameliyattan bir iki gün sonra yapılabilir.
• 6 ay sonra sperm kontrolü yapılır.
• Varikoselin düzeltilmesinin ardından sperm kalitesi %80 hastada artış gösterir.
• Gebelik oranları en yüksek mikroskopik ameliyatladır (%42)

BPH Üzerine Bir Araştırma

Benign prostat hiperplazisine-İyi Huylu prostata Büyümesi (BPH) bağlı olarak gelişen alt idrar yolları sistemi semptomları yaşlı erkeklerde oldukça yaygındır ve hastaların yaşam kaliteleri üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir. Dahası, BPH gelişime yatkındır ve kötüleşen semptomlara ve ciddi uzun süreli hastalanma riskine neden olabilir.

Etkin bir tanı yaklaşımı, BPH tedavi yönetiminde vazgeçilmez bir başlangıçtır; Bu nedenle, bu araştırma çalışması, BPH'li hastalarda sağlık arayışı davranışını değerlendirmek için yapılmıştır.

Konu hakkında genel bir fikir edinmek için, 101 hasta, Eylül 2007 ile Nisan 2008 arasında, prostat kanseri olasılığı hariç, büyümüş prostat olarak tanımlanan BPH konusu üzerine Tayvan'da araştırıldı. Tüm hastaların, Ultrasonografi ile ölçüm sonucu, prostatının büyümüş olduğu kanıtlanmıştır. Tüm hastalar konuyla ilgili iki anket doldurmuştur: bunların bir tanesi Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) / yaşam kalitesi anketidir ve diğeri ise hastaların tıbbi tavsiye almak için başlıca nedenleri, BPH tedavileri için ve bu tıbbi tedavilerin istenmeyen yan etkileri için beklentileridir.

Hastaların çoğunluğu (% 71.3)nun tıbbi öneri istemesinin temel nedeni, rahatsız edici idrar yolları semptomların varlığıydı. Diğer nedenler arasında, prostat kanseri korkusu (% 8.9), fiziki kontrol muayenesinin devamı olarak (% 14.9) ve ailenin veya arkadaşlarının isteği (% 1.0) vardı. İdrar yolları rahatsızlığı belirtileri ı nedeniyle tavsiye isteyen hastalar, herhangi bir başka nedenle başvuranlara kıyasla IPSS ortalaması olarak 6.2 puan daha yüksekti. Tedavilerin sıralamasına gelince, hastaların yaklaşık yarısı (% 48.6) uzun vadeli komplikasyonlar, yani akut üriner retansiyon ve ameliyat riskleri konusunda çok endişeliydi. Tedaviler için diğer tercihler, prostat boyutunun küçültülmesi (% 24.8) ve prostat kanserinden kaçınılması (% 24.8) idi.

Rahatsız edici idrar yolları belirtileri , BPH hastalarının çoğunu bir doktora danışmaya yönlendirir. BPH için tıbbi tedavileri gözönüne alırken, hastaların yaklaşık yarısı, akut üriner retansiyon ve BPH ile ilişkili cerrahi müdahale gibi uzun vadeli komplikasyon risklerini azaltmak istemektedir.

Kaynak : Urological Science

                 Şubat 2016